Лентиго-меланома — агрессивная злокачественная опухоль. Развивается из меланоцитов (клеток, содержащих пигмент меланин) на фоне меланоза Дюбрея. Лентиго-меланома наиболее характерна для лиц пожилого возраста и чаще появляется на открытых участках тела (лицо). Отмечается длительное течение и относительно благоприятный прогноз (при сравнении с другими формами меланомы) при своевременном лечении. В структуре всех меланом частота появления лентиго-меланомы составляет около 5%.
Агрессивность лентиго-меланомы обусловлена способностью этой опухоли к частым рецидивам и метастазированию почти во все органы. Путь метастазирования может быть как лимфогенным, так и гематогенным. Стремительное прогрессирование меланомы зависит и от состояния естественного противоопухолевого иммунитета организма.
Наиболее часто лентиго-меланома появляется в возрасте старше 50 лет. В более раннем возрасте встречается редко.
К трансформации нормальных меланоцитарных клеток в злокачественные клетки меланомы приводят различные факторы.
Факторы, увеличивающие риск лентиго-меланомы
Лентиго-меланома обычно появляется на фоне меланоза Дюбрея — предракового заболевания кожи, представляющего собой пигментные, светло-коричневые, мультиформные пятна. Меланоз Дюбрея развивается под воздействием активного облучения солнечным ультрафиолетом, неблагоприятных для кожи погодных условий, хронической травмы.
Существует целый ряд других факторов, которые в разной степени могут увеличивать риск появления лентиго-меланомы (озлокачествления меланоза Дюбрея):
- Естественный (солнце) и искусственный (солярии, лампы) ультрафиолет;
- Белая/светлая кожа (I-II фототипы кожи), наличие розовых веснушек;
- Голубые, серые или зеленые глаза;
- Светлые, рыжие волосы;
- Частые солнечные ожоги, в том числе и в анамнезе (особо опасны солнечные ожоги до 14 лет);
- Отягощенный наследственный анамнез по меланоме (генетический фактор);
- Ранее перенесенная меланома;
- Возраст старше 50 лет;
- Спорадические или хронические травмы очагов меланоза.
Диагностика
Диагностика лентиго-меланомы строится на основании клинического осмотра, который включает обычный осмотр образования и дерматоскопию. Окончательное решение в постановке диагноза стоит только за результатом гистологического исследования. Помимо исследования самой опухоли, проводится диагностика зон регионарного и отдаленного метастазирования.
Симптомы
При визуальном осмотре лентиго-меланомы определяется мультиформное образование в виде пятна. Поверхность меланомы обычно отличается от текстуры обычной кожи. Только на самых ранних стадиях (нулевой или первой) кожный рисунок может быть не нарушен. В остальных случаях отмечается более грубая поверхность, шелушение, мелкая бугристость. В запущенных случаях появляется экзофитный компонент, мокнутие, изъязвление, кровоточивость.
Визуальная оценка пигментных образований, подозрительных в отношении лентиго-меланомы, в первую очередь проводится по системе ABCDE (Friedman, 1985):
A — asymmetry, асимметрия опухоли;
B — border, состояние края опухоли;
C — color, пигментация опухоли;
D — diameter, размеры опухоли;
E — evolving, эволюция (изменения) опухоли со временем.
Асимметрия — неправильная форма пигментного новообразования. Определяется путем проведения условной линии через центр опухоли, при этом полученная одна половина не будет зеркальным отражением другой половины.
Края лентиго-меланомы (границы со здоровой кожей) неровные. У поверхностных форм край обычно четкий (благоприятный фактор), при появлении инвазии (вертикальный рост, “погружение” в кожу) — край становится менее четким, размытым (неблагоприятный фактор).
Окраска лентиго-меланомы достаточно вариабельна в пределах образования. Возможно одновременное присутствие различных оттенков коричневого цвета: от светло-коричневого до темного, вплоть до черного. Обычно, особенно в ранних формах, преобладают оттенки коричневого (кофейного) цвета. С течением времени нарастает доля темных участков. Распределение пигмента неоднородное (неоднородность окраски по всей площади), ассиметричное, с участками вплоть до полного отсутствия пигмента (участки регрессии, неблагоприятный фактор). Помимо коричневого могут присутствовать и другие цвета или их оттенки (полихромия): синий, голубой, розово-красный, белый.
Размеры выявляемых очагов лентиго-меланомы обычно составляют более 10 мм в связи с тем, что этот тип злокачественной опухоли появляется на фоне уже существующего пигментного образования. Более мелкие очаги, за счет длительного горизонтального роста и малой толщины опухоли, клинически определяются с трудом.
Поведение лентиго-меланомы со временем достаточно неоднозначное. Чаще всего это медленное увеличение площади опухоли за счет длительной, растягивающийся на годы, фазы горизонтального роста. Ускорение наблюдается при переходе в фазу вертикального роста (вглубь кожи). К эволюции (изменению) пигментного образования относят также:
- Выпадение присутствовавших ранее волос в области пигментного пятна;
- Появление субъективных ощущений (зуд, жжение, покалывание);
- Увеличение плотности опухоли;
- Изменения поверхности (сглаживание кожного рисунка, появление бугристости, шереховатости, изъязвлений, трещин или экзофитного компонента);
- Покраснение вокруг пигментного новообразования;
- Быстрое исчезновение части или всей пигментации, особенно после ультрафиолетового облучения.
Для более поздних и запущенных лентиго-меланом характерно:
- Появление рядом расположенных аналогичных, но более мелких очагов (внутрикожные метастазы);
- Наличие увеличенных и плотных лимфоузлов по ходу лимфатических сосудов (зоны регионарного метастазирования).
Наличие хотя бы одного из вышеперечисленных признаков — это уже показание к консультации у дерматолога или онколога. Наличие трех признаков одновременно — вероятность лентиго-меланомы достигает 80% и более.
Основная локализация лентиго-меланомы — лицо или другие открытые участки тела. Появление лентиго-меланомы на других анатомических областях встречается очень редко.
Дерматоскопическое описание
При дерматоскопии лентиго-меланомы визуализируется мультикомпонентность (одновременное наличие большого количества различных патологических паттернов):
- Неоднородность пигментной сети (атипичная пигментная сеть) — разная интенсивность и эксцентричность;
- Нерегулярные полосы (преимущественно булавовидные);
- Наличие нерегулярных вкраплений точек и глобул на фоне пигментной сети (эксцентричные скопления);
- Глобулы различной формы, размеров и цвета;
- Асимметрия по цвету, структуре и форме;
- Неровность краев;
- Радиальная лучистость по периферии;
- Полихромия (3 цвета);
- Наличие зон гипопигментации и бесструктурных зон, структур регресса (неблагоприятный фактор);
- Бело-голубая вуаль;
- Патологический сосудистый паттерн (неблагоприятный фактор).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с такими новообразованиями, как:
- Врожденный дермальный меланоцитоз;
- Пигментный невус;
- Гемангиома (особенно с тромбозом сосудов);
- Голубой невус;
- Шпиц невус;
- Диспластический невус;
- Лентиго;
- Пигментный базально-клеточный рак.
Риски
Лентиго-меланома является одной из наиболее опасных злокачественных опухолей. В мире примерно каждые 7 лет отмечается увеличение количества первичных случаев меланомы в два раза. Связано это, в первую очередь, с увеличением интенсивности инсоляции и с более частым появлением людей в несвойственных для их кожи климатических зонах.
Появление лентиго-меланомы на фоне уже существующего пигментного новообразования (меланоза Дюбрея) в определенной степени затрудняет своевременную дифференциальную диагностику и выявление злокачественной трансформации.
Несмотря на то, что меланома встречается примерно в 10 раз реже, чем другие злокачественные опухоли кожи, смертность в первом случае в 3.5 раза выше.
Тактика
При выявлении подозрения или обнаружении первых признаков лентиго-меланомы необходима консультация онколога. Онколог проводит дополнительные уточняющие тесты. В случае отсутствия достаточных клинических данных для однозначной постановки диагноза, иногда, выбирается тактика активного динамического наблюдения. Чаще выполняется иссечение подозрительного образования с последующим гистологическим исследованием.
При подтверждении лентиго-меланомы (клинически или гистологически) назначается стандартный перечень обследований для поиска или исключения наличия метастазов, после чего формируется план специального лечения.
Лечение
В большинстве случаев лечение хирургическое. Стандартная практика — широкое иссечение меланомы под наркозом или проводниковой анестезией (если это позволяет локализация опухоли). При обнаружении метастазов в регионарных лимфоузлах — выполняется лимфодиссекция (удаление всего блока регионарных лимфоузлов). Если выявлены отдаленные метастазы — схема лечения выбирается индивидуально. Для этого в арсенале онкологов есть достаточно эффективные схемы химиотерапии, иммунотерапии, лучевой терапии, а также возможности хирургического удаления или малоинвазивной терапии метастазов.
Лечение лентиго-меланомы (даже самых ранних форм) методами локальной деструкции (лазерное удаление или криодеструкция) или удаление под местной анестезией — недопустимо.
Профилактика
Профилактика появления лентиго-меланомы заключается в щадящем и бережном отношении к коже:
- Ограничение ультрафиолетового облучения (солярий, солнечный загар);
- Использование защитных кремов в периоды активного солнца;
- Исключение хронической травматизации кожи;
- Ограничение или исключение ионизирующий излучений, профессиональных вредностей;
- Соблюдение техники безопасности при работе с повреждающими кожу факторами;
- Личная гигиена и элементарная осведомленность в отношении новообразований кожи.
Также необходим регулярный осмотр всех пигментных новообразований, своевременная консультация специалистов при возникновении внешних изменений и удаление потенциально опасных опухолей кожи.
