Le mélanome est une tumeur maligne agressive. Il se développe à partir des mélanocytes (cellules contenant le pigment mélanine). Étant donné que ce type de cellules se trouve non seulement sur la peau, mais aussi sur les muqueuses et dans la rétine, le mélanome peut apparaître dans d’autres zones anatomiques (yeux, organes génitaux, rectum, tissus mous). Environ 95 % des mélanomes sont localisés sur la peau.
L’agressivité du mélanome est déterminée par la capacité de cette tumeur à provoquer des rechutes et des métastases dans presque tous les organes. Les métastases peuvent être lymphogènes ou hématogènes. La progression rapide du mélanome dépend également de l’état de l’immunité antitumorale naturelle de l’organisme.
Un certain nombre de formes de base de mélanome sont décrites :
- Le mélanome à extension superficielle : plus typique chez les femmes, le pronostic est souvent favorable en raison de la faible profondeur de l’invasion de la peau (70 %) ;
- Nodulaire : plus typique chez les hommes, le pronostic est souvent défavorable en raison de la grande profondeur de l’invasion de la peau (15 %) ;
- Mélanome acrolentigineux ou sous-unguéal : plus typique chez les personnes à la peau foncée. Outre le lit de l’ongle, il est localisé au bout des doigts et des paumes (10%) ;
- Mélanome lentigineux : plus caractéristique des femmes, il apparaît sur fond de taches de lentigo, de mélanose. Le pronostic est souvent favorable en raison de la faible profondeur d’invasion de la peau (5%) ;
- Mélanome sans pigment : très rare.
Facteurs prédisposants
Le mélanome apparaît le plus souvent à l’âge moyen (30-50 ans). Il est extrêmement rare qu’il apparaisse plus tôt. Les formes lentiformes de mélanome sont particulièrement caractéristiques du groupe d’âge le plus élevé.
Différents facteurs conduisent à la transformation de cellules mélanocytaires normales en cellules de mélanome malin.
Facteurs augmentant le risque de mélanome
Il existe un certain nombre de facteurs qui, à des degrés divers, peuvent augmenter le risque de mélanome, bien qu’il ne soit pas approprié de parler de raisons spécifiques et univoques pour l’apparition d’une tumeur :
- Les ultraviolets naturels (soleil) et artificiels ;
- Peau blanche / claire (phototypes I-II de la peau), présence de taches de rousseur roses ;
- Yeux bleus, gris ou verts ;
- Cheveux blonds, roux ;
- Coups de soleil fréquents, y compris les antécédents médicaux (surtout les coups de soleil dangereux jusqu’à l’âge de 14 ans) ;
- Présence d’un naevus mélanocytaire dysplasique, d’un naevus atypique, d’un naevus bleu (surtout multiple et congénital), d’une mélanose de Dubreuilh ;
- un lourd passé héréditaire de mélanome (facteur génétique) ;
- xérodermie pigmentaire ;
- Mélanome antérieur ;
- Âge supérieur à 50 ans ;
- Lésions sporadiques ou chroniques des naevi pigmentés (surtout aux endroits traumatisants : col, manchettes, ceinture, plis cutanés).
Diagnostic
Le diagnostic de mélanome repose sur un examen clinique, qui comprend un examen de routine de la formation et une dermatoscopie. La décision finale du diagnostic n’est que le résultat de l’examen histologique. Outre l’examen de la tumeur elle-même, le diagnostic des zones de métastases régionales et à distance est effectué.
Symptômes
L’examen visuel du mélanome révèle une formation multiforme sous la forme d’une tache, d’une tumeur qui dépasse de la peau ou d’une combinaison de ces formes. La surface du mélanome est généralement différente de la texture de la peau ordinaire. Ce n’est que dans les stades très précoces (zéro ou premier) que le dessin de la peau ne peut être perturbé. Dans d’autres cas, on observe un aspect lisse, une tubérosité, la présence d’un composant exophytique, des suintements, des ulcérations et des saignements.
L’évaluation visuelle des lésions pigmentées suspectes de mélanome est principalement réalisée à l’aide du système ABCDE (Friedman, 1985) :
A – asymétrie, asymétrie de la tumeur ;
B – bordure, état du bord de la tumeur ;
C – la couleur, la pigmentation de la tumeur ;
D – diamètre, taille de la tumeur ;
E – évolution, l’évolution (changement) d’une tumeur dans le temps.
L’asymétrie est une forme irrégulière d’un néoplasme pigmenté. Elle est déterminée en traçant une ligne conditionnelle à travers le centre de la tumeur, alors qu’une moitié ne sera pas l’image miroir de l’autre moitié.
Les bords du mélanome (la frontière avec la peau saine) sont irréguliers. Dans les formes superficielles, le bord est généralement clair (facteur favorable), lorsqu’une invasion apparaît (croissance verticale, « immersion » dans la peau), le bord devient moins clair, flou (facteur défavorable).
La couleur du mélanome est très variable au sein de la formation. La présence simultanée de différentes nuances de brun est possible : du brun clair au foncé, jusqu’au noir. Les teintes sombres et noires prédominent généralement. La répartition du pigment est hétérogène (hétérogénéité de la couleur sur toute la zone), asymétrique, avec des zones allant jusqu’à l’absence totale de pigment (zones de régression, facteur défavorable). Outre le brun, d’autres couleurs ou leurs nuances (polychromie) peuvent être présentes : bleu, bleu, rose-rouge, blanc.
En présence d’autres signes de malignité, il convient d’être particulièrement vigilant vis-à-vis des formations de plus de 5-6 mm. Ou inversement, tout nævus pigmenté d’un diamètre supérieur à 5 mm doit faire l’objet d’un examen approfondi à l’aide du système ABCDE ou d’un examen dermatoscopique, car il s’agit d’une formation potentiellement dangereuse pour le mélanome. Le plus souvent, les patients consultent pour des mélanomes de 8 à 15 mm, bien qu’il existe des tumeurs pouvant atteindre 10 cm.
Le comportement du mélanome dans le temps est assez contrasté. Le plus souvent, il s’agit d’une croissance rapide en quelques mois. Cependant, la phase de croissance horizontale (forme étalée en surface) peut durer plusieurs années. Une accélération est observée lors du passage à la phase de croissance verticale. L’évaluation de la vitesse de croissance est très instructive lorsqu’elle est comparée à la croissance d’autres lésions pigmentées (naevus) sur le corps. L’évolution (le changement) de la formation des pigments comprend également :
- La perte des cheveux précédemment présents dans la zone des taches de vieillesse ;
- L’apparition de sensations subjectives (démangeaisons, brûlures, picotements) ;
- Augmentation de la densité de la tumeur ;
- Modifications superficielles (lissage du dessin de la peau, apparition d’ulcérations, de fissures ou d’une composante exophytique) ;
- Rougeur autour du néoplasme pigmenté ;
- La disparition rapide d’une partie ou de la totalité du naevus, en particulier après l’exposition aux rayons ultraviolets.
Les mélanomes plus tardifs et négligés se caractérisent par :
- L’apparition de foyers similaires mais plus petits à proximité (métastases intradermiques) ;
- la présence de ganglions lymphatiques volumineux et denses le long des vaisseaux lymphatiques (zone de métastases régionales).
La présence d’au moins un des symptômes mentionnés ci-dessus est déjà une indication pour consulter un dermatologue ou un oncologue. La présence de trois signes en même temps – la probabilité d’un mélanome atteint 80% ou plus.
Les mélanomes ne sont pas sélectifs en fonction de leur localisation sur le corps. Chez les femmes, la tumeur est plus souvent localisée sur les jambes, chez les hommes – sur le tronc. Chez les personnes âgées, les mélanomes de la peau du visage prédominent.
Description dermatoscopique
La dermatoscopie du mélanome permet de visualiser la multicompositivité (présence simultanée d’un grand nombre de modèles pathologiques différents) :
- Hétérogénéité du réseau pigmentaire (réseau pigmentaire atypique) – intensité et excentricité différentes ;
- Rayures irrégulières (principalement en forme de massue) ;
- Présence d’inclusions irrégulières de points et de globules sur le fond du réseau pigmentaire (grappes excentriques) ;
- Globules de formes, de tailles et de couleurs variées ;
- Asymétrie de couleur, de structure et de forme ;
- Bords irréguliers ;
- Radiance radiale périphérique ;
- Polychrome (3 couleurs) ;
- La présence de zones d’hypopigmentation et de zones sans structure, de structures de régression (facteur défavorable) ;
- Voile bleu et blanc ;
- Un schéma vasculaire pathologique (facteur défavorable).
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel s’effectue avec des néoplasmes tels que :
- Mélanocytose dermique congénitale ;
- Naevus pigmenté (simple ou papillomateux) ;
- Hémangiome (en particulier avec thrombose vasculaire) ;
- Naevus bleu ;
- Naevus de Spitz ;
- Nævus dysplasique ;
- Lentigo ;
- Carcinome basocellulaire pigmenté.
Risques
Le mélanome est l’une des tumeurs malignes les plus dangereuses. Dans le monde, tous les 7 ans environ, le nombre de cas primaires de mélanome double. Cela est dû, tout d’abord, à l’augmentation de l’intensité de l’insolation et à l’apparition plus fréquente de personnes dans des zones climatiques inhabituelles pour leur peau.
Environ 50 % des mélanomes apparaissent sur une peau saine, l’autre moitié sur fond de néoplasmes bénins pigmentés, ce qui complique dans une certaine mesure le diagnostic différentiel et la détection de la transformation maligne.
Bien que le mélanome soit environ 10 fois moins fréquent que les autres tumeurs malignes de la peau, la mortalité dans le premier cas est 3,5 fois plus élevée.
Les tactiques
Si vous soupçonnez ou détectez les premiers signes d’un mélanome, vous devez consulter un oncologue. L’oncologue procède à des examens complémentaires spécifiques. En l’absence de données cliniques suffisantes pour établir un diagnostic sans ambiguïté, la tactique de l’observation dynamique active est parfois choisie. Le plus souvent, on procède à l’excision d’une lésion suspecte, suivie d’un examen histologique.
Lors de la confirmation d’un mélanome (clinique ou histologique), une liste standard d’examens est établie pour rechercher ou exclure la présence de métastases, après quoi un plan de traitement spécial est établi.
Le traitement
Dans la plupart des cas, le traitement est chirurgical. La pratique courante consiste à pratiquer une excision large du mélanome sous anesthésie ou anesthésie de conduction. Si des métastases sont détectées dans les ganglions lymphatiques régionaux, une dissection lymphatique est pratiquée (ablation de tout le bloc de ganglions lymphatiques régionaux). Si des métastases à distance sont détectées, le régime de traitement est choisi individuellement. Pour ce faire, l’arsenal des oncologues comprend des chimiothérapies, des immunothérapies et des radiothérapies très efficaces, ainsi que la possibilité d’une ablation chirurgicale ou d’une thérapie mini-invasive des métastases.
Le traitement du mélanome (même des formes les plus précoces) par des méthodes de destruction locale (laser ou cryodestruction) ou d’ablation sous anesthésie locale est inacceptable.
La prévention
La prévention de l’apparition du mélanome passe par une attitude douce et prudente vis-à-vis de la peau:
- Limitation des rayonnements ultraviolets (naturels (soleil) et artificiels) ;
- L’utilisation de crèmes protectrices pendant les périodes d’activité solaire ;
- l’exclusion des traumatismes cutanés chroniques ;
- Limitation ou exclusion des radiations ionisantes, des risques professionnels ;
- Respect des mesures de sécurité lors du travail avec des facteurs de détérioration de la peau ;
- Hygiène personnelle et sensibilisation de base aux tumeurs cutanées.
Elle exige également un examen régulier de tous les néoplasmes pigmentaires, la consultation opportune d’un spécialiste en cas de changements externes et l’ablation des tumeurs cutanées potentiellement dangereuses.
