El melanoma es un tumor maligno agresivo. Se desarrolla a partir de melanocitos (células que contienen el pigmento melanina). Dado que este tipo de células no sólo se encuentra en la piel, sino también en las mucosas y en la retina, el melanoma puede aparecer en otras zonas anatómicas (ojos, genitales, recto, tejidos blandos). Alrededor del 95% de los melanomas se localizan en la piel.
La agresividad del melanoma viene determinada por la capacidad de este tumor de sufrir frecuentes recaídas y metástasis en casi todos los órganos. La vía de metástasis puede ser linfógena o hematógena. La rápida progresión del melanoma también depende del estado de la inmunidad antitumoral natural del organismo.
Se describen varias formas básicas de melanoma:
- De extensión superficial: más típico de las mujeres, el pronóstico suele ser favorable debido a la escasa profundidad de invasión de la piel (70%);
- Nodular: más típico de los hombres, el pronóstico suele ser desfavorable debido a la gran profundidad de invasión de la piel (15%);
- Melanoma acrolentiginoso o subungueal: más típico en individuos de piel oscura. Además del lecho ungueal, se localiza en las yemas de los dedos y en las palmas de las manos (10%);
- Melanoma lentiginoso: más característico de las mujeres, aparece sobre el fondo de manchas de edad de lentigo, melanosis. El pronóstico suele ser favorable debido a la poca profundidad de invasión de la piel (5%);
- Melanoma sin pigmento: muy raro.
Lo más frecuente es que el melanoma aparezca en la mediana edad (30-50 años). A una edad más temprana es extremadamente raro. En el grupo de mayor edad son especialmente características las formas lentiológicas del melanoma.
Diversos factores conducen a la transformación de células melanocíticas normales en células de melanoma maligno.
Factores que aumentan el riesgo de melanoma
Hay una serie de factores que, en mayor o menor grado, pueden aumentar el riesgo de melanoma, aunque no conviene hablar de razones específicas e inequívocas para la aparición de un tumor:
- Ultravioleta natural (sol) y artificial;
- Piel blanca / clara (fototipos I-II de la piel), presencia de pecas rosadas;
- Ojos azules, grises o verdes;
- Cabello rubio, pelirrojo;
- Quemaduras solares frecuentes, incluido el historial médico (quemaduras solares especialmente peligrosas hasta los 14 años);
- La presencia de nevus melanocíticos displásicos, nevus atípicos, nevus azules (especialmente múltiples y congénitos), melanosis de Dubreuilh;
- Antecedentes hereditarios cargados de melanoma (factor genético);
- Xerodermia pigmentaria;
- Melanoma previo;
- Edad superior a 50 años;
- Lesiones esporádicas o crónicas de los nevos pigmentados (especialmente en lugares traumáticos: cuello, puños, cinturón, pliegues cutáneos).
Diagnóstico
El diagnóstico del melanoma se basa en un examen clínico, que incluye un examen rutinario de la formación y la dermatoscopia. La decisión final en el diagnóstico es sólo el resultado del examen histológico. Además de examinar el propio tumor, se realiza el diagnóstico de las zonas de metástasis regionales y a distancia.
Síntomas
El examen visual del melanoma determina una formación multiforme en forma de mancha, un tumor que se eleva por encima de la piel o se observa una combinación de estas formas. La superficie del melanoma suele ser diferente de la textura de la piel ordinaria. Sólo en los estadios muy tempranos (cero o primero) no se puede alterar el patrón de la piel. En otros casos, se observa suavidad, tuberosidad, presencia de un componente exofítico, exudación, ulceración y hemorragia.
La evaluación visual de las lesiones pigmentadas sospechosas de melanoma se realiza principalmente mediante el sistema ABCDE (Friedman, 1985):
A – asimetría, asimetría del tumor;
B – borde, estado del borde del tumor;
C – color, pigmentación del tumor
D – diámetro, tamaño del tumor;
E – evolución, la evolución (cambio) de un tumor a lo largo del tiempo.
La asimetría es una forma irregular de una neoplasia pigmentada. Se determina trazando una línea condicional a través del centro del tumor, mientras que una mitad no será una imagen especular de la otra mitad.
Los bordes del melanoma (el límite con la piel sana) son irregulares. En las formas superficiales, el borde suele ser claro (factor favorable), cuando aparece una invasión (crecimiento vertical, «inmersión» en la piel), el borde se vuelve menos claro, borroso (factor desfavorable).
El color del melanoma es bastante variable dentro de la formación. Es posible la presencia simultánea de varios tonos de marrón: desde marrón claro a oscuro, hasta negro. Por lo general, predominan los tonos oscuros y negros. La distribución del pigmento es heterogénea (heterogeneidad del color en toda la zona), asimétrica, con zonas hasta la ausencia total de pigmento (zonas de regresión, factor desfavorable). Además del marrón, pueden estar presentes otros colores o sus matices (policromía): azul, azul, rosa-rojo, blanco.
En presencia de otros signos de malignidad, debe manifestarse una vigilancia especial en relación con las formaciones de más de 5-6 mm. O viceversa, cualquier nevus pigmentado con un diámetro superior a 5 mm debe examinarse exhaustivamente mediante el sistema ABCDE o dermatoscópicamente como formaciones potencialmente peligrosas para el melanoma. Lo más frecuente es que los pacientes busquen ayuda médica con melanomas de 8-15 mm, aunque hay tumores de hasta 10 cm.
El comportamiento del melanoma a lo largo del tiempo es bastante heterogéneo. Lo más frecuente es un crecimiento rápido en pocos meses. Sin embargo, la fase de crecimiento horizontal (forma de extensión superficial) puede durar varios años. Se observa una aceleración durante la transición a la fase de crecimiento vertical. La evaluación de la tasa de crecimiento es bastante informativa si se compara con el crecimiento de otras lesiones pigmentadas (nevos) del cuerpo. La evolución (cambio) de la formación de pigmento también incluye:
- Pérdida del vello presente anteriormente en la zona de las manchas de envejecimiento;
- La aparición de sensaciones subjetivas (picor, quemazón, hormigueo);
- Aumento de la densidad tumoral;
- Cambios en la superficie (alisamiento del patrón cutáneo, aparición de ulceraciones, grietas o componente exofítico);
- Enrojecimiento alrededor de la neoplasia pigmentada;
- La rápida desaparición de parte o de la totalidad del nevus, especialmente tras la radiación ultravioleta.
Los melanomas más tardíos y desatendidos se caracterizan por:
- La aparición de focos cercanos similares, pero de menor tamaño (metástasis intradérmicas);
- La presencia de ganglios linfáticos agrandados y densos a lo largo de los vasos linfáticos (zona de metástasis regional).
La presencia de al menos uno de los síntomas mencionados anteriormenteeв ya es una indicación de consulta con un dermatólogo u oncólogo. La presencia de tres signos al mismo tiempo – la probabilidad de melanoma alcanza el 80% o más.
Por su localización en el cuerpo, los melanomas no son selectivos. En las mujeres, el tumor se localiza más a menudo en las piernas, en los hombres – en el tronco. En las personas mayores, prevalecen los melanomas de la piel de la cara.
Descripción dermatoscópica
Con la dermatoscopia del melanoma se visualiza la multicomponencialidad (la presencia simultánea de un gran número de patrones patológicos diferentes):
- Heterogeneidad de la red pigmentaria (red pigmentaria atípica) – diferente intensidad y excentricidad;
- Rayas irregulares (principalmente en forma de bastón);
- Presencia de inclusiones irregulares de puntos y glóbulos sobre el fondo de la red pigmentaria (agrupaciones excéntricas);
- Glóbulos de diversas formas, tamaños y colores;
- Asimetría en el color, la estructura y la forma;
- Bordes irregulares;
- Resplandor radial periférico;
- Policromía (3 colores);
- Presencia de zonas de hipopigmentación y zonas sin estructura, estructuras de regresión (factor desfavorable);
- Velo azul y blanco;
- Patrón vascular patológico (factor desfavorable).
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial se realiza con neoplasias como:
- Melanocitosis dérmica congénita;
- Nevo pigmentado (simple o papilomatoso);
- Hemangioma (especialmente con trombosis vascular);
- Nevus azul;
- Nevus de Spitz;
- Nevus displásico;
- Lentigo;
- Carcinoma basocelular pigmentado.
Riesgos
El melanoma es uno de los tumores malignos más peligrosos. En el mundo, aproximadamente cada 7 años, se produce un aumento doble del número de casos primarios de melanoma. Esto se debe, en primer lugar, al aumento de la intensidad de la insolación y a la aparición más frecuente de personas en zonas climáticas inusuales para su piel.
Alrededor del 50% de todos los melanomas aparecen en piel sana, la otra mitad – en el contexto de las neoplasias benignas pigmentadas existentes, lo que complica en cierta medida el diagnóstico diferencial oportuno y la detección de la transformación maligna.
A pesar de que el melanoma es aproximadamente 10 veces menos frecuente que otros tumores cutáneos malignos, la mortalidad en el primer caso es 3,5 veces superior.
Tácticas
Si sospecha o detecta los primeros signos de melanoma, debe consultar a un oncólogo. El oncólogo realiza pruebas específicas adicionales. En ausencia de datos clínicos suficientes para un diagnóstico inequívoco, a veces se opta por la táctica de la observación dinámica activa. Lo más frecuente es realizar la extirpación de una lesión sospechosa, seguida de un examen histológico.
Al confirmar el melanoma (clínica o histológicamente), se asigna una lista estándar de exámenes para buscar o excluir la presencia de metástasis, tras lo cual se forma un plan de tratamiento especial.
Tratamiento
En la mayoría de los casos, el tratamiento es quirúrgico. La práctica habitual consiste en realizar una escisión amplia del melanoma bajo anestesia o anestesia de conducción. Si se detectan metástasis en los ganglios linfáticos regionales, se realiza una disección linfática (extirpación de todo el bloque de ganglios linfáticos regionales). Si se detectan metástasis a distancia, el régimen de tratamiento se selecciona individualmente. Para ello, el arsenal de los oncólogos cuenta con regímenes bastante eficaces de quimioterapia, inmunoterapia y radioterapia, así como con la posibilidad de extirpación quirúrgica o terapia mínimamente invasiva de las metástasis.
El tratamiento del melanoma (incluso de las formas más tempranas) con métodos de destrucción local (extirpación con láser o criodestrucción) o extirpación con anestesia local es inaceptable.
Prevención
La prevención de la aparición del melanoma es una actitud suave y cuidadosa con la piel:
- Limitación de la radiación ultravioleta (naturan (sol) y artifitial);
- El uso de cremas protectoras durante los periodos de sol activo;
- Exclusión de traumatismos cutáneos crónicos;
- Limitación o exclusión de las radiaciones ionizantes, riesgos profesionales;
- Cumplimiento de las medidas de seguridad cuando se trabaja con factores que dañan la piel;
- Higiene personal y concienciación básica sobre los tumores cutáneos.
También requiere el examen periódico de todas las neoplasias pigmentadas, la consulta oportuna a un especialista en caso de cambios externos y la extirpación de los tumores cutáneos potencialmente peligrosos.
