El lentigo melanoma es un tumor maligno agresivo. Se desarrolla a partir de melanocitos (células que contienen el pigmento melanina) en el fondo de la melanosis de Dubreus. El lentigo melanoma es típico de la edad avanzada y suele aparecer en zonas abiertas del cuerpo (cara). Tiene un curso prolongado y un pronóstico relativamente favorable (en comparación con otras formas de melanoma) con un tratamiento oportuno. En la estructura de todos los melanomas, la incidencia del lentigo-melanoma es de aproximadamente el 5%.
La agresividad del lentigo-melanoma se debe a la capacidad de este tumor de sufrir frecuentes recaídas y metástasis en casi todos los órganos. La vía de metástasis puede ser linfógena o hematógena. La rápida progresión del melanoma también depende del estado de la inmunidad antitumoral natural del organismo.
Lo más frecuente es que el lentigo melanoma aparezca por encima de los 50 años. Es raro que aparezca a una edad más temprana.
Diversos factores conducen a la transformación de las células melanocíticas normales en células de melanoma maligno.
El lentigo melanoma suele aparecer en el contexto de la melanosis de Dubreus, una enfermedad precancerosa de la piel que consiste en una mancha pigmentada, de color marrón claro y multiforme. La melanosis de Dubreus se desarrolla bajo la influencia de la exposición activa a los rayos ultravioleta solares, condiciones climáticas adversas para la piel y lesiones crónicas.
Existen otros factores que, en distintos grados, pueden aumentar el riesgo de lentigo-melanoma (malignización de la melanosis de Dubreus):
- Ultravioleta natural (sol) y artificial;
- Piel blanca/blanca (fototipos I-II de la piel), presencia de pecas rosadas;
- Ojos azules, grises o verdes;
- Cabello rubio, pelirrojo;
- Quemaduras solares frecuentes, incluyendo antecedentes médicos (quemaduras solares especialmente peligrosas hasta los 14 años);
- Antecedentes hereditarios cargados de melanoma (factor genético);
- Melanoma previamente transferido;
- Edad superior a 50 años;
- Lesiones esporádicas o crónicas en los focos de melanosis.
Diagnóstico
El diagnóstico del lentigo melanoma se basa en un examen clínico, que incluye un examen rutinario de la formación y la dermatoscopia. La decisión final en el diagnóstico es sólo el resultado del examen histológico. Además de examinar el propio tumor, se realiza un diagnóstico de las zonas de metástasis regionales y a distancia.
Síntomas
En la inspección visual del lentigo-melanoma se determina una formación multiforme en forma de mancha. La superficie del melanoma suele ser diferente de la textura de la piel ordinaria. Sólo en los estadios muy tempranos (cero o primero) no se puede alterar el patrón de la piel. En otros casos, se observa una superficie más rugosa, descamación, pequeña tuberosidad. En los casos avanzados, aparece un componente exofítico, exudativo, ulceración, hemorragia.
La evaluación visual de las lesiones pigmentadas sospechosas de lentigo melanoma se realiza principalmente mediante el sistema ABCDE (Friedman, 1985):
A – asimetría, asimetría del tumor;
B – borde, estado del borde del tumor;
C – color, pigmentación del tumor
D – diámetro, tamaño del tumor;
E – evolución, la evolución (cambio) de un tumor a lo largo del tiempo.
La asimetría es una forma irregular de una neoplasia pigmentada. Se determina trazando una línea condicional a través del centro del tumor, mientras que una mitad no será una imagen especular de la otra mitad.
Los bordes del lentigo-melanoma (límite con la piel sana) son irregulares. En las formas superficiales, el borde suele ser claro (factor favorable), cuando aparece una invasión (crecimiento vertical, «inmersión» en la piel), el borde se vuelve menos claro, borroso (factor desfavorable).
El color del lentigo melanoma es bastante variable dentro de la formación. Es posible la presencia simultánea de varios tonos de marrón: del marrón claro al oscuro, hasta el negro. Normalmente, sobre todo en las formas tempranas, predominan los tonos de color marrón (café). Con el tiempo, aumenta la proporción de zonas oscuras. La distribución del pigmento es heterogénea (heterogeneidad del color en toda la zona), asimétrica, con zonas hasta la ausencia total de pigmento (zonas de regresión, factor desfavorable). Además del marrón, pueden estar presentes otros colores o sus matices (policromía): azul, azul, rosa-rojo, blanco.
Los tamaños de los focos detectados de lentigo-melanoma suelen ser superiores a 10 mm debido a que este tipo de tumor maligno aparece sobre el fondo de una formación pigmentaria existente. Los focos más pequeños, debido al largo crecimiento horizontal y al pequeño grosor del tumor, son clínicamente difíciles de determinar.
El comportamiento del lentigo melanoma a lo largo del tiempo es bastante heterogéneo. Lo más frecuente es un aumento lento de la superficie del tumor debido a la larga fase de crecimiento horizontal, que se prolonga durante años. La aceleración se observa durante la transición a la fase de crecimiento vertical (profundo en la piel). La evolución (cambio) de la formación de pigmento también incluye:
- La pérdida del vello previamente presente en la zona de las manchas de la edad;
- La aparición de sensaciones subjetivas (picor, quemazón, hormigueo);
- El aumento de la densidad tumoral;
- Cambios en la superficie (alisamiento del patrón cutáneo, aparición de tuberosidad, rugosidad, ulceración, grietas o componente exofítico);
- Enrojecimiento alrededor de la neoplasia pigmentada;
- Desaparición rápida de parte o de toda la pigmentación, especialmente tras la radiación ultravioleta.
En el caso de los lentigo melanomas tardíos y desatendidos, es típica:
- La aparición de focos cercanos similares, pero de menor tamaño (metástasis intradérmicas);
- La presencia de ganglios linfáticos agrandados y densos a lo largo de los vasos linfáticos (zona de metástasis regional).
La presencia de al menos uno de los síntomas anteriores ya es una indicación de consulta con un dermatólogo u oncólogo. La presencia de tres signos al mismo tiempo – la probabilidad de lentigo-melanoma alcanza el 80% o más.
La principal localización del lentigo-melanoma es la cara u otras zonas expuestas del cuerpo. La aparición de lentigo-melanoma en otras zonas anatómicas es muy rara.
Descripción dermatoscópica
Con la dermatoscopia del lentigo-melanoma se visualiza la multicomponencialidad (presencia simultánea de un gran número de patrones patológicos diferentes):
- Heterogeneidad de la red pigmentaria (red pigmentaria atípica) – diferente intensidad y excentricidad;
- Rayas irregulares (principalmente en forma de bastón);
- Presencia de inclusiones irregulares de puntos y glóbulos sobre el fondo de la red pigmentaria (agrupaciones excéntricas);
- Glóbulos de diversas formas, tamaños y colores;
- Asimetría en el color, la estructura y la forma;
- Bordes irregulares;
- Resplandor radial periférico;
- Policromía (3 colores);
- Presencia de zonas de hipopigmentación y zonas sin estructura, estructuras de regresión (factor desfavorable);
- Velo azul y blanco;
- Patrón vascular patológico (factor desfavorable).
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial se realiza con neoplasias como:
- Melanocitosis dérmica congénita;
- Nevo pigmentario;
- Hemangioma (especialmente con trombosis vascular);
- Nevus azul;
- Nevus de Spitz;
- Nevus displásico;
- Lentigo;
- Carcinoma basocelular pigmentado.
Riesgos
El lentigo melanoma es uno de los tumores malignos más peligrosos. En el mundo, aproximadamente cada 7 años, se produce un aumento doble del número de casos primarios de melanoma. Esto se debe, en primer lugar, al aumento de la intensidad de la insolación y a la aparición más frecuente de personas en zonas climáticas inusuales para su piel.
La aparición de un lentigo-melanoma sobre el fondo de una neoplasia pigmentaria ya existente (melanosis de Dubreus) complica en cierta medida el diagnóstico diferencial oportuno y la detección de la transformación maligna.
A pesar de que el melanoma es aproximadamente 10 veces menos frecuente que otros tumores cutáneos malignos, la mortalidad en el primer caso es 3,5 veces superior.
Tácticas
Si se detecta una sospecha o los primeros signos de lentigo-melanoma, se debe consultar a un oncólogo. El oncólogo realiza pruebas específicas adicionales. A falta de datos clínicos suficientes para un diagnóstico inequívoco, a veces se opta por la táctica de la observación dinámica activa. Lo más frecuente es realizar la extirpación de una lesión sospechosa, seguida de un examen histológico.
Al confirmar el lentigo-melanoma (clínica o histológicamente), se asigna una lista estándar de exámenes para buscar o excluir la presencia de metástasis, tras lo cual se forma un plan de tratamiento especial.
Tratamiento
En la mayoría de los casos, el tratamiento es quirúrgico. La práctica habitual es una escisión amplia del melanoma bajo anestesia o anestesia de conducción (si la localización del tumor lo permite). Si se detectan metástasis en los ganglios linfáticos regionales, se realiza una disección linfática (extirpación de todo el bloque de ganglios linfáticos regionales). Si se detectan metástasis a distancia, el régimen de tratamiento se selecciona individualmente. Para ello, el arsenal de los oncólogos cuenta con regímenes bastante eficaces de quimioterapia, inmunoterapia y radioterapia, así como con la posibilidad de extirpación quirúrgica o terapia mínimamente invasiva de las metástasis.
El tratamiento del lentigo-melanoma (incluso de las formas más tempranas) con métodos de destrucción local (extirpación con láser o criodestrucción) o extirpación con anestesia local es inaceptable.
Prevención
La prevención de la aparición del lentigo-melanoma es una actitud suave y cuidadosa con la piel:
- Limitación de la radiación ultravioleta (natural (sol) y artificial);
- El uso de cremas protectoras durante los periodos de sol activo;
- Exclusión de traumatismos cutáneos crónicos;
- Limitación o exclusión de radiaciones ionizantes, riesgos laborales;
- Cumplimiento de las medidas de seguridad cuando se trabaja con factores que dañan la piel;
- Higiene personal y concienciación básica sobre los tumores cutáneos.
También requiere el examen periódico de todas las neoplasias pigmentadas, la consulta oportuna a un especialista en caso de cambios externos y la extirpación de tumores potencialmente peligrosos.
