Пиогенная гранулема (телеангиэктатическая гранулема, ботриомикома, гемангиома грануляционного типа, лобулярная капиллярная гемангиома, эруптивная ангиома, гемангиома воспалительного происхождения) — доброкачественное новообразование, представляющее собой локальную реакцию кровеносных капилляров в ответ на внешнее воздействие (чаще всего — травму). Появляются пиогенные гранулемы на различных участках тела, в том числе на слизистых, конъюнктиве и роговице. Более характерны для лиц молодого возраста, а также для беременных.
Предрасполагающие факторы
Однозначной причины появления пиогенных гранулем нет. Среди этиологических факторов есть много версий. Ранее основной причиной считались травмы (точечные повреждения, порезы, инородные тела, ожоги). Однако сегодня установлено, что только 25% от всех пиогенных гранулем появляются на фоне травм. К другим возможным причинам относят:
- Инфекционные заболевания кожи;
- Дерматозы;
- Наличие больших ожоговых поверхностей;
- Прием оральных контрацептивов;
- Прием ингибиторов протеаз;
- Лечение акне изотретиноином;
- Беременность (увеличение в крови концентрации факторов роста).
Диагностика
Диагностика пиогенных гранулем строится на основании клинического осмотра, который включает обычный осмотр образования и дерматоскопию. При выявлении подозрений в отношении злокачественного роста — может быть выполнена биопсия.
Симптомы
При визуальном осмотре пиогенной гранулемы определяется возвышающееся над кожей полушаровидное или на короткой широкой ножке образование, чаще всего симметричное (овальное или округлое). Поверхность гранулемы отличается от текстуры обычной кожи: гладкая или дольчатая (типа малины), блестящая (“мокрый эффект”), с эрозиями или корками, при незначительном травмировании — легко кровоточит. Большие гранулемы после присоединения инфекции могут покрываться гнойным налетом с очагами некроза.
Границы пиогенной гранулемы четкие и ровные. Край представлен эпителиальным венчиком (“воротничком” отслоенного эпителия). Окраска ярко красная, цианотичная, синюшная, при наличии гнойного налета и очагов некроза — грязно-желтые, серые пятна. При надавливании — красные оттенки бледнеют.
Волосы в области пиогенной гранулемы обычно не растут.
Размеры обычно составляют 3-15 мм. Образования свыше 15 мм встречаются редко (при системных заболеваниях, иммунодефицитных состояниях, больших ожогах, пролежнях). Рост гранулемы в пределах 1-1,5 см обычно быстрый. Высота такого над уровнем кожи обычно не превышает 5 мм мм. Спонтанный (самопроизвольный) регресс бывает редко, больше характерен для беременных после родоразрешения.
При пальпации пиогенной гранулемы определяется мягкий, эластичный, безболезненный узелок. Субъективные ощущения также отсутствуют. После инфицирования может появиться болезненность.
Располагаются новообразования преимущественно кожи кистей и стоп, особенно ладонная и подошвенная поверхность пальцев (в местах наиболее вероятного травмирования и контакта с инородными телами), в области ногтевых валиков (на фоне вросшего ногтя), на лице. Другие области, в том числе слизистые — редко (зависит от предрасполагающих факторов: места пролежней, ожогов, травм).
Дерматоскопическое описание
При дерматоскопии папилломатозного невуса визуализируется:
- Симптомы ригидности и наполнения — признак эластичности опухоли, которая при сдавлении бледнеет и уменьшается в размерах;
- После ослабления давления образование приобретает прежний цвет и форму;
- Большое количество мелких ярко-красных сосудистых лакун;
- Отсутствие сосудистого рисунка (сосудистой сети);
- Белый венчик;
- Поверхностные изъязвления.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с такими образованиями, как:
- Дерматологические заболевания (пиодермия);
- Шпиц невус;
- Гломусные опухоли кожи;
- Кератоакантома;
- Базально-клеточная карцинома;
- Плоскоклеточная карцинома;
- Меланома (особенно беспигментная форма);
- Ангиосаркома;
- Саркома Капоши;
- Лимфома кожи.
Риски
В отношении онкологических рисков пиогенная гранулема безопасна. Это образование не несет в себе повышенной вероятности возникновения злокачественных опухолей. При отсутствии внешнего воздействия (травм, ультрафиолета, ионизирующего излучения) — риск малигнизации сопоставим с риском появления рака на неизмененной коже.
При отсутствии адекватного ухода и лечения пиогенная гранулема, особенно больших размеров, более опасна своими осложнениями в виде инфицирования и нагноения. В этих ситуациях существует риск генерализации инфекции с соответствующими последствиями. Также из больших гранулем, при их повреждении, может развиться кровотечение, с которым трудно справиться самостоятельно.
В связи с тем, что некоторые злокачественные новообразования могут быть похожи по внешнему виду на пиогенную гранулему или появиться рядом с ней, существует определенная степень затруднения своевременной дифференциальной диагностики
Тактика
При выявлении пиогенной гранулемы рекомендуется консультация дерматолога или онколога. После проведения дифференциальной диагностики и исключения онкологических рисков — определяется возможность консервативного ведения или необходимость лечения. Наблюдение возможно только при небольших гранулемах (несколько миллиметров), у беременных (есть вероятность самопроизвольной инволюции образования) или при наличии другой, более приоритетной патологии, требующей внимания. Во всех остальных случаях показано лечение пиогенной гранулемы.
В случае отказа пациента от лечения, необходимо активное динамическое наблюдение. При этом большую ценность имеет фотофиксация образования кожи, что позволит в дальнейшем определить даже незначительные изменения внешнего вида.
В связи с тем, что наличие пиогенной гранулемы может затруднить своевременное выявление рядом расположенных или других, схожих по внешнему виду, но более опасных с онкологической точки зрения новообразований, таким пациентам показан осмотр дерматолога или онколога в весенний и осенний период (перед пляжным сезоном и после него). Большое значение имеет составление карты новообразований кожи, что существенно упрощает дальнейшее наблюдение, поиск новых образований или изменение уже существующих.
Лечение
Лечение пиогенной гранулемы чаще всего хирургическое: классическое иссечение на всю толщину кожи или иссечение по плоскости с помощью электро- или радиоскальпеля. После удаления — гистологическое исследование обязательно.
Когда природа образования не вызывает сомнений или выполнена предварительная биопсия с подтверждением пиогенной гранулемы — удаление может быть выполнено путем лазерной коагуляции, криодеструкции (удаление жидким азотом) или электрокоагуляции (деструкция гранулемы электрокоагулятором).
Так как пиогенная гранулема представляет собой сосудистую опухоль, в процессе удаления может отмечаться активная кровоточивость. В связи с этим после удаления образования необходимо достичь тщательного гемостаза.
Профилактика
Профилактика появления пиогенной гранулемы заключается в щадящем и бережном отношении к коже:
- Исключение хронической травматизации кожи и ожогов;
- Ограничение или исключение профессиональных вредностей;
- Соблюдение техники безопасности при работе с повреждающими кожу факторами;
- Личная гигиена и элементарная осведомленность в отношении новообразований кожи;
- Своевременное лечение инфекционных заболеваний, в том числе кожных.
Также необходим регулярный осмотр кожных покровов, своевременная консультация специалиста при возникновении внешних изменений в опухолях кожи и удаление потенциально опасных новообразований.
