Дерматит (МКБ-10: L20-L30)

Дерматит (от древнегреческого δέρμα, δέρματος — кожа + латинское itis — двигаться, поворачиваться) — острое или хроническое воспаление кожи, развивающееся в месте непосредственного воздействия внешнего физического или химического фактора.

Это заболевание встречается очень часто, поражая 15-20 % всех пациентов с кожными заболеваниями.

Проявления

При остром течении:

• покраснение
• отек
• пузырьки
• мокнутие
• корочки

При хроническом течении:

• утолщение кожи (лихенификация)
• шелушение.

Диагнозы «дерматит» и «экзема» часто используются как взаимозаменяемые. В англо-американской медицинской литературе для обозначения подобных заболеваний чаще используется термин «дерматит». В европейской дерматологии на протяжении многих десятилетий принято называть непереносимые кожные реакции, протекающие остро и имеющие тенденцию к быстрому самовосстановлению — дерматитами, а хронически протекающие со слабой тенденцией к самовосстановлению — экземами.

С учетом этого была принята следующая классификация дерматитов:

Острый контактный дерматит

• простой
• аллергический

Хронический контактный дерматит

• кумулятивно-токсический
• аллергический

Простой раздражающий контактный дерматит

Интенсивность воспаления зависит от концентрации раздражителя (ирританта) и продолжительности контакта.

Провоцирующие факторы:

Постоянный контакт со слабыми раздражителями

• вода
• мыло
• тепло
• трение

Контакт с сильным раздражителем

• кислоты
• щелочи
• влажный цемент

Проявления:

При постоянном контакте со слабыми раздражителями

• сухость
• трещины
• эритема

Сильные раздражители вызывают немедленную реакцию

• жжение
• покраснение
• отек
• изъязвление

Около 80% случаев контактного дерматита — это простой раздражающий контактный дерматит. В отличие от аллергического контактного дерматита, при развитии раздражающего контактного дерматита отсутствует аллергическая реакция на специфический аллерген.

Механизм развития

Восприимчивость к раздражителю (ирританту) индивидуальна и может варьироваться.

Способы воздействия раздражителя:

• прямой контакт
• воздушный путь

Наиболее распространенные раздражители:

• моющие средства
• кислоты
• щелочные химикаты
• масла
• органические растворители
• окислители
• химические восстановители
• вода
• стекловолокно
• опилки
• формальдегид
• эпоксидные смолы
• промышленные растворители
• глутаральдегид
• постоянное трение и механическое раздражение

При достижении порога раздражения от незначительного контакта со слабыми раздражителями развивается стойкий дерматит.

Низкая влажность снижает порог раздражения.

Воздействие влаги и цикл «мокрый-сухой» в таких областях, как ладони, ягодицы, пах, кожа вокруг раны, а также у младенцев, часто вызывает воспаление.

Раздражающий дерматит может осложняться аллергией по мере увеличения использования препаратов местного действия, а также в результате более легкого проникновения аллергенов в поврежденную кожу.

Атопический фон (сенная лихорадка, астма или экзема) предрасполагает к повышенной восприимчивости кожи к раздражению, дерматит у таких пациентов протекает длительно и сложнее поддается лечению.

Симптомы

Локализация

Симптомы субъективные

• зуд
• жжение (часто сменяется зудом)
• болезненность

Симптомы объективные

• эритема (покраснение)
• сухость
• болезненные трещины
• шелушение
• везикулы (редко)

Острый ирритативный дерматит может проявляться в виде мокнущих папул и/или везикул на эритематозном фоне с отеком и слезотечением.

Стойкий хронический ирритативный дерматит характеризуется лихенификацией, эритематозными макулами, трещинами, экскориациями и шелушением. Гиперкератотическая форма характеризуется стойким шелушением, трещинами и легкой эритемой и может быть следствием механической травмы, например, при работе с бумагой. Открытая кожа может «гореть» при контакте с препаратами местного действия, которые в остальном переносятся хорошо.

Лабораторная диагностика

• Исследование в растворе KOH для исключения грибковой инфекции
• Патч-тест для оценки роли аллергического контактного дерматита, если его наличие можно предположить на основании анамнеза (например, контакта с аллергенами) или если заболевание протекает вяло и сохраняется, несмотря на лечение и профилактические меры. Патч-тест обычно проводится с использованием готовых скрининговых партий аллергенов, состоящих из 24 образцов.
• Биопсия проводится редко и показывает спонгиоз, отек дермы и воспалительный, преимущественно лимфоцитарный, инфильтрат.

Дифференциальный диагноз

• Аллергический контактный дерматит (везикулы и зуд часто более характерны для аллергического контактного дерматита, чем для простого раздражающего контактного дерматита).
• Атопический дерматит.
• Грибковая инфекция.

Лечение

• Устранение или уменьшение контакта с раздражающими кожу веществами.
• Сокращение количества циклов «мокрый-сухой», например, из-за постоянного мытья рук.
• Хлопчатобумажные перчатки, надетые под виниловые перчатки, помогают уменьшить увлажнение рук при работе во влажной среде.
• При работе с определенными растворителями или химическими веществами следует надевать соответствующие перчатки.
• Регулярное нанесение на пораженные участки кожи смягчающих средств, например вазелина.
• При простом раздражающем дерматите рук дважды в день в течение нескольких недель применяются местные гормональные средства — топические стероиды средней или высокой фармакологической эффективности для уменьшения эритемы, зуда, отека и болезненности.

Аллергический контактный дерматит

Аллергический контактный дерматит — это аллергическая реакция замедленного типа, вызванная контактом кожи с аллергеном. Аллергия возникает на конкретное химическое вещество.

Наиболее распространенные аллергены:

• металлы, такие как никель и хром
• резиновые добавки в материал перчаток и обуви (карбаматы, тиурам, меркапто-бензатиазол)
• консерванты и другие добавки в лосьонах для кожи, солнцезащитных кремах, других косметических и гигиенических средствах
• ароматизаторы и ароматические добавки
• красители
• формальдегид и родственные вещества
• добавки для лака для ногтей
• лекарственные препараты местного действия (например, бацитрацин, неомицин, гидрокортизон)

Механизм развития

• Для развития аллергии необходим контакт с химическим веществом. После первичного контакта развитие гиперчувствительности аллергического типа занимает 14-21 день.
• Время, необходимое для развития воспаления у ранее сенсибилизированного человека, составляет 12-48 часов, но может колебаться в пределах 8-120 часов.
• После однократного контакта сыпь может держаться до 3 недель.
• Аллергия на продукты (косметику, наружные лекарственные средства, аллергены, связанные с профессией пациента) или на другие вещества может возникнуть даже в том случае, если до этого пациент контактировал с ними длительное время и без каких-либо затруднений.
• При повторных контактах вспышки повторяются.
• Поскольку многие средства содержат одинаковые или химически схожие ингредиенты, замена одного средства для местного применения на другое часто не приводит к устранению сыпи.
• У некоторых пациентов развивается контактная аллергия сразу на несколько аллергенов (множественная).
• Некоторые вещества, вызывающие аллергию, являются фотоаллергенами: для возникновения аллергической реакции необходимо их взаимодействие с солнечным светом.
• У людей, сенсибилизированных к местным препаратам или другим аллергенам, может развиться генерализованное экзематозное воспаление при попадании препаратов или других химических веществ в организм (внутренне-внешняя реакция). Например, пациент, сенсибилизированный к крему с дифенгидрамином для местного применения, реагирует генерализованной сыпью на пероральный прием дифенгидрамина.
• Сильные сенсибилизаторы, такие как ядовитый плющ, могут вызвать интенсивное воспаление, несмотря на их низкую концентрацию или короткий контакт; слабые сенсибилизаторы могут вызвать только зудящую эритему.

Симптомы

Интенсивность воспаления зависит от индивидуальной степени чувствительности, концентрации аллергена и от продолжительности контакта с аллергеном.

Субъективные симптомы

• сильный зуд

Объективные симптомы

• везикулы
• отек
• эритема
• волдыри (вызываются сильными аллергенами, например, ядовитым плющом)

Локализация

• Ладони, предплечья и лицо — самые распространенные места для аллергического контактного дерматита.
• Первоначально дерматит поражает только область непосредственного контакта.
• Если контакт носит хронический характер, аллергический дерматит может распространиться за пределы области первичного контакта.
• Растительный дерматит часто носит линейный характер.
• Аллергия на топический препарат, нанесенный на лицо, может проявляться в виде асимметричных зудящих пятен с эритемой, редко встречаются везикулы.
• Аллергический контактный дерматит может поражать очень ограниченные участки кожи, такие как веки, тыльная сторона кистей, губы, стопы или гениталии.
• Воздушные аллергены (например, при ожоге ядовитым плющом) могут вызвать дерматит на лице (включая веки и кожу за ушами), шее и других открытых участках тела.
• Фотоаллергический контактный дерматит обычно поражает открытые участки тела: лицо, шею, предплечья и тыльную сторону кистей. Области под подбородком, на верхних веках и за ушами обычно не поражаются.
• Профессиональный аллергический контактный дерматит чаще всего поражает ладони; лицо и веки могут быть затронуты, если аллерген находится в воздухе или происходит непрямая передача аллергена с рук на лицо.

Лабораторная диагностика

• Лоскутное тестирование показано лицам с постоянным или рецидивирующим дерматитом. Оно проводится с достаточно широкой панелью аллергенов из сфер профессиональной деятельности и отдыха, а также связанных со средствами ухода за кожей. Если набор аллергенов для патч-тестирования ограничен или не включает аллергены из профессиональной сферы пациента, некоторые важные аллергены могут быть пропущены. Правильное проведение патч-тестирования требует трех визитов к дерматологу. Первое — нанесение аллергенного химического вещества в соответствующей концентрации, второе — проведение теста, чтение и анализ результатов, и последнее посещение — для окончательной оценки отсроченных реакций. Если пропустить последний этап, идентификация аллергена может не состояться.
• Лоскутный фототест проводится у пациентов с распределением поражения по типу фотодерматита.

Дифференциальная диагностика

• Раздражающий контактный дерматит
• Атопический дерматит (тип распределения поражений может помочь в дифференциации; у пациентов с атопическим дерматитом часто наблюдается контактная аллергия).
• Заболевания соединительной ткани
• Розацеа (распределение эритемы, гиперемия и наличие чувства жжения помогают провести дифференциальный диагноз).

Лечение

• Для выздоровления необходимо избегать контакта с аллергеном. Важно правильно определить аллерген. Если причина не очевидна, рекомендуется начать лечение, чтобы позже провести обследование и назначить патч-тест.
• Все увлажняющие средства, лосьоны и наружные средства отменяются, за исключением обычного вазелина, если он необходим для сухой кожи.
• Некоторые аллергены (например, содержащиеся в химикатах для окрашивания волос и клеях) могут проникать через резиновые перчатки, поэтому такая защита может оказаться недостаточной.
• Для лечения дерматита назначают кортикостероидную мазь дважды в день в течение 2-3 недель.
• Выбор фармакологической эффективности кортикостероида зависит от того, какой участок тела поражен: слабые кортикостероиды используются для лица, кортикостероиды средней силы — для рук, ног и туловища, а кортикостероиды с высокой фармакологической эффективностью — для ладоней и подошв.
• Предпочтительнее использовать кортикостероидную мазь, а не крем, поскольку добавки в крем могут быть аллергенами.
• В случае тяжелого или генерализованного контактного дерматита назначается курс системных кортикостероидов в течение 3 недель с постепенным снижением дозировки.