Меланома

Меланома — агрессивная злокачественная опухоль. Развивается из меланоцитов (клеток, содержащих пигмент меланин). В связи с тем, что такого типа клетки встречаются не только на коже, но на слизистых оболочках и в сетчатке — меланома может появиться в других анатомических областях (глаз, половые органы, прямая кишка, мягкие ткани). Около 95% всех меланом расположены на коже. 

Агрессивность меланомы обусловлена способностью этой опухоли к частым рецидивам и метастазированию почти во все органы. Путь метастазирования может быть как лимфогенным, так и гематогенным. Стремительное прогрессирование меланомы зависит и от состояния естественного противоопухолевого иммунитета организма. 

Ряд основных форм меланомы: 

• Поверхностно-распространяющаяся: более характерна для женщин, прогноз чаще благоприятный из-за небольшой глубины инвазии в кожу (70 %);
• Узловая (нодулярная): более характерна для мужчин, прогноз чаще неблагоприятный из-за большой глубины инвазии в кожу (15%);
• Акролентигинозная или подногтевая меланома: более характерна для темнокожих лиц. Помимо ногтевого ложа, располагается на кончиках пальцев и ладонях (10 %);
• Лентигинозная меланома: более характерна для женщин, появляется на фоне пигментных пятен лентиго, меланоза. Прогноз чаще благоприятный из-за небольшой глубины инвазии в кожу (5 %).
• Беспигментная меланома: встречается очень редко.

Наиболее часто меланома появляется в среднем возрасте (30-50 лет). В более раннем возрасте встречается крайне редко. Для старшей возрастной группы особо характерны лентигиозные формы меланомы. 

К трансформации нормальных меланоцитарных клеток в злокачественные клетки меланомы приводят различные факторы. 

Факторы, увеличивающие риск меланомы

Существует целый ряд факторов, которые в разной степени могут увеличивать риск появления меланомы, хотя говорить о каких-то определенных и однозначных причинах появления той или иной опухоли не уместно: 

• Естественный (солнце) и искусственный (солярии, лампы) ультрафиолет;
• Белая/светлая кожа (I-II фототипы кожи), наличие розовых веснушек;
• Голубые, серые или зеленые глаза;
• Светлые, рыжие волосы;
• Частые солнечные ожоги, в том числе и в анамнезе (особо опасны солнечные ожоги до 14 лет); 
• Наличие диспластических меланоцитарных невусов, атипических невусов, голубых невусов (особенно множественные и врожденные), меланоз Дюбрея;
• Отягощенный наследственный анамнез по меланоме (генетический фактор);
• Пигментная ксеродерма;
• Ранее перенесенная меланома;
• Возраст старше 50 лет;
• Спорадические или хронические травмы пигментных невусов (особенно в травмоопасных местах: воротник, манжеты, пояс, кожные складки). 

Диагностика

Диагностика меланомы строится на основании клинического осмотра, который включает обычный осмотр образования и дерматоскопию. Окончательное решение в постановке диагноза стоит только за результатом гистологического исследования. Помимо исследования самой опухоли, проводится диагностика зон регионарного и отдаленного метастазирования.  

Симптомы

При визуальном осмотре меланомы определяется мультиформное образование в виде пятна, опухоли, возвышающейся над кожей, или отмечается комбинация этих форм. Поверхность меланомы обычно отличается от текстуры обычной кожи. Только на самых ранних стадиях (нулевой или первой) кожный рисунок может быть не нарушен. В остальных случаях отмечается сглаженность, бугристость, наличие экзофитного компонента, мокнутие, изъязвление, кровоточивость.

Визуальная оценка пигментных образований, подозрительных в отношении меланомы, в первую очередь проводится по системе ABCDE (Friedman, 1985):

A — asymmetry, асимметрия опухоли;

B — border, состояние края опухоли;

C — color, пигментация опухоли;

D — diameter, размеры опухоли;

E — evolving, эволюция (изменения) опухоли со временем. 

Асимметрия — неправильная форма пигментного новообразования. Определяется путем проведения условной линии через центр опухоли, при этом полученная одна половина не будет зеркальным отражением другой половины. 

Края меланомы (границы со здоровой кожей) неровные. У поверхностных форм край обычно четкий (благоприятный фактор), при появлении инвазии (вертикальный рост, “погружение” в кожу) — край становится менее четким, размытым (неблагоприятный фактор).

Окраска меланомы достаточно вариабельна в пределах образования. Возможно одновременное присутствие различных оттенков коричневого цвета: от светло-коричневого до темного, вплоть до черного. Обычно преобладают темные, черные оттенки. Распределение пигмента неоднородное (неоднородность окраски по всей площади), ассиметричное, с участками вплоть до полного отсутствия пигмента (участки регрессии, неблагоприятный фактор). Помимо коричневого могут присутствовать и другие цвета или их оттенки (полихромия): синий, голубой, розово-красный, белый. 

При наличии других признаков злокачественности, особая настороженность должна проявляться в отношении образований свыше 5-6 мм. Или наоборот, любые пигментные невусы диаметром более 5 мм должны быть полноценно обследованы по системе ABCDE или дерматоскопически как потенциально меланомоопасные образования. Наиболее часто пациенты обращаются за медицинской помощью с меланомами 8-15 мм, хотя встречаются опухоли и до 10 см.     

Поведение меланомы со временем достаточно неоднозначное. Чаще всего это быстрый рост в течение нескольких месяцев. Однако фаза горизонтального роста (поверхностно-распространяющаяся форма) может длиться и несколько лет. Ускорение наблюдается при переходе в фазу вертикального роста. Оценку скорости роста достаточно информативно проводить при сравнении с ростом других пигментных образований (невусов) на туловище. К эволюции (изменению) пигментного образования относят также: 

• Выпадение присутствовавших ранее волос в области пигментного пятна; 
• Появление субъективных ощущений (зуд, жжение, покалывание);
• Увеличение плотности опухоли;
• Изменения поверхности (сглаживание кожного рисунка, появление изъязвлений, трещин или экзофитного компонента);
• Покраснение вокруг пигментного новообразования;
• Быстрое исчезновение части или всего невуса, особенно после ультрафиолетового облучения. 

Для более поздних и запущенных меланом характерно: 

• Появление рядом расположенных аналогичных, но более мелких очагов (внутрикожные метастазы);
• Наличие увеличенных и плотных лимфоузлов по ходу лимфатических сосудов (зоны регионарного метастазирования).

Наличие хотя бы одного из вышеперечисленных признаков — это уже показание к консультации у дерматолога или онколога. Наличие трех признаков одновременно — вероятность меланомы достигает 80% и более. 

По расположению на теле меланомы не избирательны. У женщин опухоль несколько чаще располагается на голенях, у мужчин — на туловище. У лиц пожилого возраста превалируют меланомы кожи лица. 

Дерматоскопическое описание

При дерматоскопии меланомы визуализируется мультикомпонентность (одновременное наличие большого количества различных патологических паттернов):

• Неоднородность пигментной сети (атипичная пигментная сеть) — разная интенсивность и эксцентричность;
• Нерегулярные полосы (преимущественно булавовидные);
• Наличие нерегулярных вкраплений точек и глобул на фоне пигментной сети (эксцентричные скопления);
• Глобулы различной формы, размеров и цвета;
• Асимметрия по цвету, структуре и форме;
• Неровность краев;
• Радиальная лучистость по периферии;
• Полихромия (3 цвета); 
• Наличие зон гипопигментации и бесструктурных зон, структур регресса (неблагоприятный фактор);
• Бело-голубая вуаль;
• Патологический сосудистый паттерн (неблагоприятный фактор).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с такими новообразованиями, как: 

• Врожденный дермальный меланоцитоз;
• Пигментный невус (простой или папилломатозный);
• Гемангиома (особенно с тромбозом сосудов);
• Голубой невус;
• Шпиц невус;
• Диспластический невус;
• Лентиго;
• Пигментный базально-клеточный рак.

Риски

Меланома является одной из наиболее опасных злокачественных опухолей. В мире примерно каждые 7 лет отмечается увеличение количества первичных случаев меланомы в два раза. Связано это, в первую очередь, с увеличением интенсивности инсоляции и с более частым появлением людей в несвойственных для их кожи климатических зонах. 

Около 50% всех меланом появляются на здоровой коже, другая половина — на фоне уже существующих пигментных доброкачественных новообразованиях, что в определенной степени затрудняет своевременную дифференциальную диагностику и выявление злокачественной трансформации.  

Несмотря на то, что меланома встречается примерно в 10 раз реже, чем другие злокачественные опухоли кожи, смертность в первом случае в 3.5 раза выше. 

Тактика

При выявлении подозрения или обнаружении первых признаков меланомы необходима консультация онколога. Онколог проводит дополнительные уточняющие тесты. В случае отсутствия достаточных клинических данных для однозначной постановки диагноза, иногда, выбирается тактика активного динамического наблюдения. Чаще выполняется иссечение подозрительного образования с последующим гистологическим исследованием. 

При подтверждении меланомы (клинически или гистологически) назначается стандартный перечень обследований для поиска или исключения наличия метастазов, после чего формируется план специального лечения. 

Лечение

В большинстве случаев лечение хирургическое. Стандартная практика — широкое иссечение меланомы под наркозом или проводниковой анестезией. При обнаружении метастазов в регионарных лимфоузлах — выполняется лимфодиссекция (удаление всего блока регионарных лимфоузлов). Если выявлены отдаленные метастазы — схема лечения выбирается индивидуально. Для этого в арсенале онкологов есть достаточно эффективные схемы химиотерапии, иммунотерапии, лучевой терапии, а также возможности хирургического удаления или малоинвазивной терапии метастазов. 

Лечение меланомы (даже самых ранних форм) методами локальной деструкции (лазерное удаление или криодеструкция) или удаление под местной анестезией — недопустимо. 

Профилактика

Профилактика появления меланомы заключается в щадящем и бережном отношении к коже:

• Ограничение ультрафиолетового облучения (солярий, солнечный загар);
• Использование защитных кремов в периоды активного солнца;
• Исключение хронической травматизации кожи;
• Ограничение или исключение ионизирующий излучений, профессиональных вредностей;
• Соблюдение техники безопасности при работе с повреждающими кожу факторами;
• Личная гигиена и элементарная осведомленность в отношении новообразований кожи. 

Также необходим регулярный осмотр всех пигментных новообразований, своевременная консультация специалистов при возникновении внешних изменений и удаление потенциально опасных опухолей кожи.